Джин Д. Вилсон, Джеймс Е. Гриффин Ш (Jean D . Wilson , James E . Griffin Ш)

Половая дифференцировка - последовательный и упорядоченный процесс. Хромосомный пол, формирующийся в момент оплодотворения, определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь обусловливает развитие фенотипического пола, предполагающего образование мужского или женского мочеполового аппарата. Изменения на любом этапе этого процесса во время эмбриогенеза приводят к нарушениям половой дифференцировки. К известным причинам нарушения полового развития относятся изменения окружающей среды, например, при приеме вирилизирующих средств во время беременности, несемейные аберрации половых хромосом, например 45, Х-дисгенезия гонад, врожденные пороки развития многофакторного генеза, например большинство случаев гипоспадии, а также наследственные дефекты, обусловленные мутациями одиночных генов, например синдром тестикулярной феминизации.

Ограниченность знаний позволяет дать лишь эмпирическую оценку характеру физиологических нарушений при некоторых дефектах. Тем не менее с помощью комбинации методов генетического, (фенотипического и хромосомного анализа обычно удается установить конкретный диагноз, определить пол и в нужных случаях произвести изменения фенотипа.

Нормальная половая дифференцировка

На первом этапе половой дифференцировки устанавливается хромосомный пол: пол гетеро-гаметы (XY ) - мужской, а гомогаметы (XX) - женский. Затем примерно до 40-го дня беременности эмбрионы обоего пола развиваются одинаково. Вторая стадия половой дифференцировки заключается в превращении недифференцированных гонад в яички или яичники. Дифференцировка гонад в яички опосредуется генами Y -хромосомы, один из которых либо идентичен гену, кодирующему HY -антиген, либо тесно сцеплен с ним. Завершающий процесс - трансляция гонадного пола в фенотипический пол - зависит от типа образовавшихся гонад плода и их эндокринной секреции. Развитие фенотипического пола приводит к (формированию мужского и женского мочеполового аппарата.

Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых протоков, которые на ранних стадиях эмбрионального развития обоих полов расположены рядом. У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало придаткам яичка, семявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы протоки исчезают. У эмбрионов женского пола из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки регрессируют. Наружные гениталии и уретра у плодов обоего пола развиваются из общей закладки - урогенитального синуса и полового бугорка, складок и вздутий. Урогенитальный синус у плода мужского пола дает начало предстательной железе и простатической части уретры, а у плода женского пола-уретре и части влагалища. Из полового бугорка образуется головка полового члена у плодов мужского пола и клитор у плодов женского пола. Урогенитальные вздутия превращаются в мошонку или большие половые губы, а половые складки - в малые половые губы или сливаются, образуя мужскую уретру и ствол полового члена.

Если яички отсутствуют, как, например, у нормальных эмбрионов женского пола или у мужских зародышей, кастрированных до начала фенотипической дифференцировки, развитие фенотипического пола происходит по женскому направлению. Таким образом. маскулинизация плода - это положительный результат действия гормонов эмбриональных половых желез, тогда как развитие по женскому типу не требует присутствия гонад. Половой фенотип в норме соответствует хромосомному полу. Иными словами, хромосомный пол определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь контролирует фенотипический пол.

Формирование мужского фенотипа обусловливается действием трех гормонов. Два из них - вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, и тестостерон - это секреторные продукты эмбриональных яичек. Вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, представляет собой белковый гормон, который вызывает обратное развитие мюллеровых протоков и, следовательно, предотвращает формирование матки и маточных труб у эмбрионов мужского пола. Тестостерон непосредственно стимулирует дифференцировку производных вольфовых протоков и служит предшественником третьего эмбрионального гормона - дигидротестостерона. Дигидротестостерон, который образуется из присутствующего в крови тестостерона, индуцирует формирование мужской уретры, предстательной железы, полового члена и мошонки. Таким образом, во время внутриутробной жизни тестостерон и дигидротестостерон вызывают образование акцессорных органов мужской репродуктивный системы, действуя через тот же внутриклеточный механизм, который опосредует их эффекты в дифференцированных тканях.

Секреция тестостерона эмбриональными тестикулами достигает максимума к 8- 10-й неделе беременности, а формирование полового фенотипа завершается в основном к концу I триместра. На поздних стадиях беременности у плодов женского пола происходят развитие фолликулов в яичниках и созревание влагалища, а у плодов мужского пола - опущение яичек и рост наружных гениталий.

Нарушение	Хромосомные аберрации	Развитие гонад	Наружные гениталии	Внутренние гениталии	Развитие молочных желез	Примечания
Мужчина с кариотипом	46, XX	То же	То же	То же	То же	Рост ниже нормы для мужчин; повышенная частота гипоспадии, сходство с синдромом Клайнфелтера. Может быть семейным
	45,X или 46, XX/ 45, X	Гонадальные тяжи	Незрелые женские	Гипоплазированные женские	Незрелые женские	Низкорослость и множественные соматические аномалии. Может быть 46, XX со структурными нарушениями Х-хромосомы
Смешанная дисгенезия гонад	46, XY/ 45,X или 46, XY	Яички и гонадальные тяжи	Варьируют, но почти всегда сомнительны; 60% воспитываются как девочки	Матка, влагалище и одна маточная труба	Обычно по мужскому типу	Вторая по распространенности причина сомнительных гениталий у новорожденных; часты опухоли Может быть семейным
Истинный гермафродитизм	46, XX или мозаицизм	Яички и яичники или овотестис	Варьируют, но обычно сомнительны; 60% воспитываются как мальчики	Обычно матка и урогенитальный синус; протоки соответствуют гонадам	Гинекомастия в 75% случаев

Нарушения хромосомного пола

Нарушения хромосомного пола возникают при изменении числа или строения Х-или Y -хромосом.

Синдром Клайнфелтера

Клинические проявления. Синдром Клайнфелтера характеризуется первичным гипогонадизмом (маленькие твердые яички), азооспермией, гинекомастией и повышенным уровнем гонадотропинов в плазме мужчин с двумя или более Х-хромосомами. Кариотип - чаще 47, XXY (классическая форма) или мозаицизм 46, XY /47, XXY . Этот синдром представляет собой самое распространенное нарушение половой дифференцировки и встречается с частотой примерно 1 случай на 500 мужчин.

В препубертатном возрасте у больных отмечают маленькие тестикулы, но в остальном они выглядят нормально. После полового созревания болезнь проявляется бесплодием, гинекомастией или иногда недостаточной андрогенизацией. Постоянным признаком кариотипа 47, XXY является гиалинизация семенных канальцев и азооспермия. Яички небольшие, плотные, длиной менее 2 см (всегда меньше 3,5 см), что соответствует объему 2 мл (12 мл). Увеличение среднего роста определяется удлинением нижней части туловища. Гинекомастия появляется обычно в отрочестве и, как правило, с обеих сторон; молочные железы болезненны и могут увеличиваться до размеров, изменяющих фигуру. От 30 до 50% больных страдают ожирением и варикозным расширением вен. Часто встречаются легкая психическая отсталость, трудности в социальной адаптации, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет и заболевания легких. Риск возникновения рака молочных желез в 20 раз превышает таковой среди здоровых мужчин (но в 5 раз меньше такового у женщин). Для большинства больных характерна мужская психосексуальная ориентация, половая функция у них как у здоровых мужчин.

По результатам исследования хромосомного кариотипа в лейкоцитах периферической крови установлено, что мозаичным вариантом синдрома страдают около 10% больных. Частота этого варианта, по-видимому, занижена, так как хромосомный мозаицизм может иметь место только в тестикулах, а кариотип периферических лейкоцитов - оставаться нормальным. Мозаичная 4юрма протекает обычно не столь тяжело, как вариант 47, XXY , и яички могут сохранять нормальные размеры. Эндокринные нарушения также выражены слабее, а гинекомастия и азооспермия встречаются реже. Больше того, больные с мозаицизмом иногда могут сохранять фертильность. У некоторых из них из-за незначительности физических отклонений от нормы можно и не заподозрить правильного диагноза.

Характеристика больных с классическим и мозаичным вариантом синдрома Клайнфелтер 1

Признак	47, XXY, %	46, XY/47, X XY, %
Изменение гистологии яичек	100	942
Уменьшение длины яичек		732
Азооспермия		50 2
Сниженный уровень тестостерона
Уменьшение роста волос на лице
Повышенный уровень гонадотропинов		33 2
Сниженная половая функция
Гинекомастия		33 2
Уменьшение роста волос под мышками
Уменьшенная длина полового члена

1. Таблица основана на результатах обследования 519 больных с кариотипом XX и 51 с кариотипом XY / XXY - больного. 2 Вероятность различий р<0,05 или еще выше. Из Gordon et al .

Показаны эффекты нерасхождения в мейозе и митозе, что приводит к формированию классического синдрома Клайнфелтера, синдрома Тернера и мозаичной формы синдрома Клайнфелтера.

Схема не изменится, если нарушения будут происходить в процессе оогенеза.

Описано еще около 30 вариантов кариотипа при синдроме Клайнфелтера, как без мозаицизма (XXYY , XXXY и XXXXY ), так и с мозаицизмом с сопутствующими структурными нарушениями Х-хромосомы или без них. Как правило, чем больше степень хромосомных нарушений (а при мозаичной форме - чем больше патологических клеточных линий), тем более тяжелы клинические проявления.

Патофизиология. Классическая форма обусловливается нерасхождением хромосом в мейозе в процессе гематогенеза. Примерно в 40% случаев нерасхождение в мейозе происходит при сперматогенезе, а в 60%- при оогенезе. С увеличением возраста матери вероятность нерасхождения увеличивается. Мозаичную форму относят за счет нерасхождения хромосом в митозе после оплодотворения яйцеклетки; это нерасхождение может иметь место как в 46, XY -зиготе, так и в 47, XXY -зиготе. Двойной дефект (нерасхождение и в мейозе и в митозе) чаще всего служит причиной синдрома и объясняет тем самым, почему его мозаичная форма диагностируется реже, чем классическая.

Содержание фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме обычно повышено; из-за постоянного дефекта семенных канальцев уровень ФСГ меньше перекрывается нормальными показателями и имеет большее диагностическое значение. Уровень тестостерона в плазме в среднем составляет половину нормального, но его колебания перекрываются нормальными. Среднее содержание эстрадиола в плазме по не совсем ясным причинам повышено. На ранних этапах заболевания яички могли бы секретировать большие количества эстрадиола вследствие повышенного уровня ЛГ в плазме, но в конце концов тестикулярная секреция эстрадиола (и тестостерона) снижается. Повышение содержания эстрадиола на поздних стадиях заболевания можно объяснить, вероятно, сочетанием уменьшения скорости его метаболического клиренса с ускорением конверсии тестостерона в эстрадиол вне железы. В результате как на ранних, так и на поздних стадиях проявляется та или иная степень недостаточной андрогенизации и избыточной феминизации. Феминизация, включая гинекомастию, зависит от относительного или абсолютного преобладания эстрогенов над андрогенами в крови, и у лиц с меньшим содержанием тестостерона и большим содержанием эстрадиола возрастает вероятность развития гинекомастии. Повышение содержания гонадотропинов в плазме после введения рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) в постпубертатном возрасте более значительное, а нормальное ингибирующее действие тестостерона на гипофизарную секрецию ЛГ (отрицательная обратная связь) ослаблено. У больных с нелеченым синдромом Клайнфелтера может иметь место «реактивная патология гипофиза» в виде увеличения или деформации турецкого седла. Это объясняется, по-видимому, хроническим выпадением влияния гонад по механизму отрицательной обратной связи и гипертрофией гонадотрофов вследствие их стимуляции ЛГРГ. Возникает ли в таких случаях настоящая аденома, неизвестно.

Лечение. Восстановить фертильность при синдроме Клайнфелтера невозможно, а единственным эффективным способом коррекции гинекомастии является хирургическое удаление ткани молочных желез. Некоторым больным с недостаточной андрогенизцией помогает терапия андрогенами, но иногда она приводит к парадоксальному усилению гинекомастии, вероятно, за счет того, что увеличивает доступность субстратов для образования эстрогенов в периферических тканях. Андрогены следует применять в форме тестостерона ципионата или тестостерона энантата. При введении тестостерона уровень ЛГ в плазме, если и нормализуется, то лишь через несколько месяцев.

Синдром ХХ-мужчины

Кариотип 46, XX у фенотипических мужчин встречается с частотой приблизительно 1:20 000 - 1:24 000. У таких лиц все женские внутренние гениталии отсутствуют, и в психосексуальном плане они ощущают себя мужчинами. Действительно, признаки этого синдрома сходны с таковыми при синдроме Клайнфелтера: яички маленькие и плотные (обычно меньше 2 см), часто наблюдается гинекомастия, азооспермия и гиалинизация семенных канальцев, половой член либо нормальных либо уменьшенных размеров. Концентрация тестостерона в плазме понижена, эстрадиола повышена, а содержание гонадотропинов достигает высокого уровня. Такие больные отличаются от больных с классическим синдромом Клайнфелтера только тем, что их рост в среднем ниже, чем у нормальных мужчин, психическое отставание встречается не чаще, чем в общей популяции, и увеличена частота гипоспадии.

Патогенез этого нарушения объясняют следующим образом: 1) транслокацией части Y -хромосомы на Х-хромосому; 2) мозаицизмом по Y -хромосоме в некоторых клеточных линиях или ранней потерей Y -хромосомы; 3) мутацией аутосомного гена и 4) делецией генетического вещества Х-хромосомы, в норме оказывающего отрицательный регуляторный эффект на развитие яичек. Однако ни одна из них не в состоянии полностью объяснить данное нарушение. Мозаицизм в большинстве случаев вряд ли имеет место, но все остальные процессы вполне возможны. Нельзя исключить и гетерогенную природу синдрома. Терапевтические мероприятия в таких случаях аналогичны таковым при синдроме Клайнфелтера.

Дисгенезия гонад (синдром Тернера)

Клинические проявления. Дисгенезия гонад характеризуется первичной аменореей, половым инфантилизмом, низкорослостью, множественными врожденными аномалиями и наличием гонадальных тяжей с обеих сторон у фенотипических женщин с каким-либо дефектом Х-хромосомы. Это состояние следует отличать: 1) от смешанной дисгенезии гонад, при которой с одной стороны имеется яичко, а с другой - гонадальный тяж; 2) от чистой дисгенезии гонад: в этом случае гонадальные тяжи с обеих сторон имеют место у лиц с нормальным кариотипом 46, XX или 46, XY , нормальным ростом и первичной аменореей; 3) синдрома Нунан - аутосомно-доминантного нарушения у мужчин и женщин, характеризующегося складчатой кожей на шее, низкорослостью, врожденными пороками сердца, вальгусной деформацией предплечий и другими врожденными дефектами, несмотря на нормальные кариотип и гонады.

Частота дисгенезии гонад- 1:2500 новорожденных девочек. Диагноз ставят либо сразу после рождения по сопутствующим врожденным порокам, либо, что чаще, в пубертатном возрасте, когда врожденным аномалиям сопутствует аменорея. Дисгенезия гонад - самая распространенная причина первичной аменореи (около 30%). Больные не достигают полового созревания, наружные гениталии женского типа, но недоразвитые, так же как и молочные железы (в том случае, если больная не лечилась эстрогенами). Внутренние гениталии представлены инфантильными маточными трубами и маткой; в широких связках с обеих сторон присутствуют гонадальные тяжи. В процессе эмбриогенеза транзиторно появляются примордиальные зародышевые клетки, но они исчезают в результате ускоренной атрезии. К возрасту ожидаемого полового созревания эти тяжи уже не содержат различимых фолликулов и яйцеклеток; в них присутствует фиброзная ткань, неотличимая от нормальной стромы яичников.

Сопутствующие соматические аномалии затрагивают в основном скелет и соединительную ткань. В младенческом возрасте болезнь диагностируют по наличию лимфатического отека кистей и стоп, складчатости шеи, низкой линии оволосения, избыточных кожных складок на затылке, щитообразной грудной клетке с широко расставленными сосками и малой массе тела при рождении. Кроме того, у больных характерное лицо с маленькой челюстью, эпикантус, низко расположенные или деформированные уши, рыбий рог и птоз. В 50% случаев отмечают укорочение IV пястных костей, а в 10-20%-коарктацию аорты. Рост у взрослых больных редко превышает 150 см. Сопутствующие нарушения включают пороки развития почек, пигментированные родимые пятна, гипоплазию ногтей, склонность к кетозу, потерю слуха, необъяснимую гипертензию и аутоиммунные нарушения. Около 20% больных страдают гипотиреозом.

Патофизиология. Примерно у 50% больных обнаруживают кариотип 45. X, у 25% - мозаицизм без структурных нарушений (46, ХХ/45, X). а у остальных - структурные па-рушения Х-хромосомы с мозаицизмом или без него (см. гл. 60). Вариант 45, Х обусловлен потерей хромосомы в процессе гаметогенсза у любого из родителей или с ошибкой митоза при одном из ранних делений оплодотворенной зиготы. Низкорослость и другие соматические изменения являются следствием потери генетического материала с короткого плеча Х-хромосомы. Гонадальные тяжи образуются при потере генетического материала либо с длинного, либо с короткого плеча Х-хромосомы. У больных с мозаицизмом или структурными нарушениями Х-хромосомы изменения фенотипа занимают по тяжести промежуточное положение между теми, которые наблюдаются при варианте 45,Х, и нормой. У некоторых больных с гипертрофией клитора, помимо Х-хромосомы, присутствует фрагмент еще какой-то хромосомы, предположительно - аномальной Y -хромосомы. В редких случаях сбалансированная Х-аутосомная транслокация может обусловить семейную передачу дисгенезии гонад.

Раньше для выявления нарушений Х-хромосом исследовали половой хроматин. Половой хроматин (тельца Барра) у здоровых женщин - продукт инактивации одной из двух Х-хромосом; женщин с хромосомным набором, 45, X , подобно нормальным мужчинам, относили к группе хроматинотрицательных. Однако хроматннотрицательными являются лишь около 50% больных с дисгенезией гонад (больные с кариотипом 45,Х и с наиболее выраженным мозаицизмом и структурными нарушениями). Поэтому для установления диагноза и идентификации больных с элементами Y -хромосомы и высоким риском возникновения злокачественных опухолей в гонадальных тяжах необходим анализ кариотипа.

В период ожидаемого полового созревания оволосение подмышек и лобка скудное, молочные железы неразвиты, менструаций нет. Содержание ФСГ в сыворотке, повышенное в младенчестве, в детстве снижается до нормы, а в возрасте 9-10 лет возрастает до уровня, характерного для кастратов. В это время содержание ЛГ в сыворотке также повышено, а уровень эстрадиола в плазме снижен (менее 10 пг/мл). Примерно у 2% больных с вариантом 45.Х и у 12% больных с мозаициэмом в яичниках сохраняется достаточное число фолликулов, чтобы иногда возникали менструации. Больше того, у лип с минимальными повреждениями иногда возможна беременность. Однако продолжительность детородного периода у таких больных невелика.

Лечение. В ожидаемое время полового созревания следует начать заместительную терапию эстрогенами, чтобы индуцировать развитие молочных желез, половых губ, влагалища, матки и маточных труб. В первый год лечения эстрадиолом скорость роста тела в длину и созревания костей примерно удваивается, но окончательный рост больных редко достигает ожидаемого. Лечение гормоном роста не приносит успеха. У больных с вариантом 45, Х опухоли гонад встречаются редко, но у некоторых лиц с мозаицизмом по Y -хромосоме они возникают. Поэтому гонадальные тяжи следует удалять в любом случае при наличии признаков вирилизации пли при обнаружении линии клеток, содержащих Y -хромосому.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

2905 0

Пол — понятие комплексное, состоящее из нескольких взаимосвязанных звеньев репродуктивной системы: генетической структуры половой клетки (генетический пол), морфоструктуры гонад (гонадный пол), баланса половых гормонов (гормональный пол), строения половых органов и вторичных половых признаков (соматический пол), психосоциального и психосексуального самоопределения (психический пол), определенной роли в семье и обществе (социальный пол). В конечном итоге пол — это биологически и социально обусловленная роль субъекта в семье и обществе.

Формирование пола человека проходит в онтогенезе несколько этапов.

I этап. Пол будущего организма предопределяется в момент оплодотворения и зависит от сочетания в зиготе половых хромосом: XX набор соответствует женскому, XY — мужскому полу. С Y-хромосомой связана активность гена-активатора HY-генов, определяющих развитие первичной гонады в мужском направлении. Они запускают синтез HY-антигена и белков-рецепторов к нему, гены которых локализованы в других хромосомах. Другая система генов Y-хромосомы обеспечивает развитие придатка яичка, семенных пузырьков, семявыносящего протока, предстательной железы, наружных гениталий в мужском направлении, а также инволюцию мюллеровых производных.

В половых клетках первичной гонады (и при XY, и при XX хромосомных наборах) есть рецепторы к HY-антигену, в то время как в соматических клетках они имеются только при XY-наборе в структуру соматических рецепторов к HY-антигену входит особый вид Р-микроглобулина, тогда как рецепторы половых клеток к HY-антигену (и XY, и XX) не связаны с этим специфическим белком. Вероятно, этим и объясняется бипотенциальность первичной гонады.

II этап. Между 7-й и 10-й неделей внутриутробного развития происходит формирование половых желез в соответствии с набором половых хромосом.

III этап. Между 10-й и 12-й неделей эмбриогенеза образуются внутренние гениталии. Функционально полноценные тестикулы в этот период выделяют особый пептидный гормон , вызывающий рассасывание мюллеровских производных. При отсутствии тестикулов или при их патологии с нарушением продукции антимюллерова гормона развиваются внутренние женские половые органы (матка, трубы, влагалище) даже у эмбриона с генетическим мужским полом (46.XY).

IV этап. Между 12-й и 20-й неделей эмбриогенеза идет формирование наружных гениталий. Определяющую роль в мужском развитии на этом этапе играют андрогены (независимо от их источника) — тестикулярные, надпочечниковые, поступающие из материнского организма (при наличии у матери андрогенпродуцирующих опухолей или в связи с приемом андрогенных препаратов). При отсутствии андрогенов и при нарушении рецепторной чувствительности к ним наружные гениталии формируются по женскому («нейтральному») типу даже при наличии 46,XY кариотипа и нормальной функции эмбриональных тестикулов. Возможно и развитие промежуточных вариантов (неполной маскулинизации).

V этап. Опускание тестикулов в мошонку. Происходит между 20-й и 30-й неделей эмбриогенеза. Механизм, вызывающий или нарушающий продвижение тестикулов, до конца не ясен. Однако несомненно, что и тестостерон, и гонадотропины причастны к этому процессу.

VI этап половой дифференцировки происходит уже в пубертатном возрасте, когда окончательно формируются связи в системе гипоталамус — гипофиз — гонады, активируется гормональная и генеративная функция гонад и закрепляется социально-половое самосознание, определяющее роль субъекта в семье и обществе.

Этиология и патогенез

По этиологии и патогенезу врожденные формы нарушения полового развития можно разделить на гонадальные, экстрагонадальные и экстрафетальные; среди первых двух большая доля приходится на генетическую патологию.

Основными генетическими факторами этиологии форм врожденной патологии полового развития являются отсутствие половых хромосом, избыток их числа или их морфологические дефекты, которые могут возникать в результате нарушений мейотического деления хромосом (оогенеза и спермиогенеза) в организме родителей или при дефекте деления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) на первых этапах дробления. В последнем случае возникают «мозаичные» варианты хромосомной патологии. У части больных генетические дефекты проявляются в виде аутосомных генных мутаций и не распознаются при световой микроскопии хромосом.

При гонадальных формах нарушается морфогенез гонады, что сопровождается как патологией антимюллеровой активности тестикулов, так и гормональной (андрогенной или эстрогенной) функции гонады. К экстрагонадальным факторам нарушения полового развития следует отнести снижение тканевой чувствительности к андрогенам, что может быть связано с отсутствием или недостаточным количеством рецепторов к ним, снижением их активности и с дефектами ферментов (в частности, 5-а-редуктазы), превращающими менее активные формы андрогенов в высокоактивные, а также с избытком продукции андрогенов корой надпочечников. Патогенетически все эти формы патологии связаны с наличием генного дисбаланса, возникающим при хромосомной патологии.

Экстрафетальными повреждающими факторами могут быть: применение матерью в ранние сроки беременности каких-либо лекарственных препаратов, особенно гормональных, нарушающих морфогенез половой системы, радиация, различные инфекции и интоксикации.

Патанатомия

Агенезия гонад включает в себя два варианта — синдром Шерешевского—Тернера и синдром «чистой» агенезии гонад.

У больных с синдромом Шерешевского—Тернера различают 3 типа строения гонад, соответствующих степени развития наружных гениталий. I тип: лица с инфантильными наружными половыми органами, в месте обычного расположения яичников обнаруживаются соединительнотканные тяжи. Матка рудиментарна. Трубы тонкие, нитевидные, с гипопластичной слизистой оболочкой. II тип: больные с признаками маскулинизации наружных гениталий. Гонада также лежат в месте обычного расположения яичников.

Внешне они похожи на тяжи, но гистологически состоят из корковой зоны, напоминающей овариальную кору, и из медуллярной зоны, в которой могут обнаруживаться скопления эпителиальных клеток — аналогов клеток Лейдига. В мозговом слое часто сохраняются элементы мезонефроса. Рядом с трубами иногда обнаруживаются структуры, напоминающие канальцы придатка семенника, т. е. имеются недоразвитые производные и вольфовых, и мюллеровых каналов. Гонады III типа строения также локализуются в месте расположения яичников, но они крупнее гонадальных тяжей, с четко различимыми корковой и мозговой зонами.

В первой в одних случаях обнаруживаются примордиальные фолликулы, в других — недоразвитые семенные канальцы без просвета, выстланные недифференцированными клетками Сертоли и крайне редко — единичными половыми клетками. Во втором слое могут встречаться элементы сети гонады и скопления клеток Лейдига. Имеются производные вольфовых и мюллеровых каналов, преобладают последние: матка Клетки Лейдига появляются в срок или несколько раньше, но уже с момента их дифференцировки отмечается диффузная или узелковая гиперплазия. Морфологически они не отличаются от клеток Лейдига здоровых людей, но в них не обнаруживаются кристаллы Рейнке, а также рано накапливается липофусцин.

Гонадальные тяжи у больных со смешанной дисгенезией яичек разнообразны по строению: в одних случаях они сформированы из грубоволокнистой соединительной ткани, в других по строению напоминают межуточную ткань коры яичника без герминативных структур. У незначительной части больных гонадальный тяж похож на межуточную ткань коры яичка, содержит или половые тяжи, или единичные семенные канальцы без гоноцитов.

Железистым клеткам дисгенетичных яичек свойственна высокая активность ферментов стероидогенеза (НАДФ- и НАД-тетразолийредуктаз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, ЗР-оксистероиддегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы). В цитоплазме клеток Лейдига обнаруживаются холестерин и его эфиры. Как в любых стероидпродуцируюших клетках, в них имеется обратная зависимость между активностью ферментов, причастных к процессам стероидогенеза, и содержанием липидов.

Примерно у 1/3 больных любого возраста в яичках и гонадальных тяжах, особенно локализующихся внутрибрюшинно, возникают опухоли, источником которых являются половые клетки [Бронштейн М. Э. и др., 1978]. Реже они формируются у лиц с выраженной маскулинизацией наружных гениталий и выявляются случайно как интраоперационная или гистологическая находка. Большие опухоли встречаются крайне редко. Более чем у 60 % больных они микроскопических размеров. При этой патологии встречаются два типа опухолей из половых клеток: гонадобластомы и дисгерминомы.

У основной массы больных гонадобластомы образованы и гоноцитами, и клетками Сертоли. Злокачественные варианты встречаются крайне редко. Все гонадобластомы содержат либо высоко-дифференцированные клетки Лейдига, либо их предшественники. Уз опухолей представляют собой дисгерминомы; в половине случаев они сочетаются с гонадобластомами разнообразного строения. Патогномонична для них лимфоидная инфильтрация стромы. Злокачественные варианты встречаются крайне редко [Бронштейн М. Э. и др., 1978].

До сих пор приходится сталкиваться с мифом, будто первоначально эмбрион человека развивается по женскому пути, и лишь потом у будущих мальчиков под действием андрогенов из женских половых органов формируются мужские. Это не так.

Генетическая детерминация пола происходит при оплодотворении. Y-хромосома - детерминанта генетически мужского пола (зигота содержит 22 пары аутосом + половые хромосомы XY, т.е. 46XY). Кариотип зиготы генетически женского пола - 46ХХ.

Примерно до 6-7-й недели внутриутробной жизни эмбриона его гонады развиваются идентично как у мужчин, так и у женщин. Это так называемая индифферентная стадия развития эмбриона, когда половая система обоих полов развивается по одной генетической программе.
В период формирования гонадного пола у плода развиваются мужской (вольфов ) и женский (мюллеров ) протоки. Первоначально развитие этих протоков начинается унипотенциально, т. е. независимо от будущего пола, и только один из них может развиваться в половой тракт, связанный с конкретным генетическим полом плода. В частности, вольфов проток превращается в структуры мужского полового тракта, а мюллеров - женского. Одновременное наличие на этой стадии вольфового и мюллерового протоков - наследие от наших далёких предков-гермафродитов, живших сотни миллионов лет назад.

Первичные половые клетки образуются в стенке желточного мешка и на 5-й неделе эмбриогенеза начинают мигрировать в гонадные валики - зачатки индифферентных гонад. В индифферентный период развития первичных гонад в их стромальной ткани содержится два типа клеток. Один тип клеток на гонадной стадии дифференциации пола развивается в гранулезные клетки яичников или в клетки Сертоли семенных трубочек в яичках. Второй тип клеток на стадии гонад дифференцируются в клетки прозрачной оболочки (theca pellucida) в яичниках или в клетки Лейдига в семенниках.

У эмбриона мужского пола на 6-7-й неделе эмбриональной жизни после миграции первичных половых клеток в первичные гонады в присутствии Y-хромосомы, содержащей SRY-ген , происходит дифференциация клеток Сертоли . В процессе дифференциации клетки Сертоли располагаются вокруг первичных половых клеток, в результате начинается развитие трубочек семенников в первичных гонадах. Дифференциация мезенхимальных (стромальных) клеток гонад в интерстициальные клетки Лейдига , которые в последующем будут секретировать мужской половой гормон тестостерон, начинается с 8-9-й недели и заканчивается на 10-й неделе развития плода.
У женского эмбриона дифференцирование первичных гонад в яичники (определяется геном FOXL2 ) начинается с 9-й недели, когда активируются Х-хромосомы. При сбое в работе гена FOXL2 первичные гонады разовьются в... яички!

Развитие внутренних мужских половых органов у плода происходит под влиянием тестостерона. Секреция тестостерона клетками Лейдига у плода мужского пола начинается примерно на 8-9-й неделе развития, под влиянием хорионического гонадотропина плаценты, секреция которого стимулируется гормоном роста. Под влиянием тестостерона вольфовы протоки трансформируется в своем развитии в придатки яичек, семявыносящие протки и семенные пузырьки.
Клетки Сертоли яичек плода секретируют мюллеров ингибирующий фактор (синоним - анти-мюллеров гормон ), вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.

У плода, развивающегося по женскому типу , гранулезные клетки и клетки прозрачной оболочки не секретируют анти-мюллеров гормон и тестостерон. При отсутствии анти-мюллерова гормона мюллеровы протоки превращается во внутренние женские репродуктивные органы (маточные трубы, матка, верхняя часть влагалища), и одновременно происходит регрессия вольфовых протоков в связи с отсутствием секреции тестостерона у плода.

Дифференцировка наружных половых органов происходит из мочеполового синуса, полового бугорка, половых складок и половых валиков. Развитие наружных половых органов зависит от половых гормонов.
У плода, развивающегося по мужскому типу , под влиянием тестостерона мочеполовой синус даёт начало предстательной и бульбоуретральным железам.
5-альфа-редуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон. Примерно на 12-й неделе внутриутробного развития половой бугорок под влиянием дигидротестостерона дифференцируется в половой член, половые складки образуют дистальную часть уретры, а половые валики развиваются в мошонку.
У плода, развивающегося по женскому типу , при отсутствии андрогенов примерно на 14-й неделе внутриутробного развития мочеполовой синус развивается в нижнюю часть влагалища, половой бугорок - в клитор, а половые складки и половые валики дифференцируются в малые и большие половые губы соответственно. Женские половые гормоны способствуют дифференцировке внегонадных органов женской половой системы.

Как мы видим, плод с кариотипом XY ни на одной стадии не может считаться плодом женского пола.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ мед.
Диагностика и клинические проблемы, связанные с искажённой половой дифференцировкой, требуют понимания механизмов развития половых желез и протоков.
Нормальная половая дифференцировка. Зачатки гонад у человека не имеют половой дифференцировки до 45-50 дня
внутриутробного развития. На ранних стадиях присутствуют внутренние половые протоки: как мужские (вольфов, или мезонефральный проток), так и женские (мюллеров, или парамезонефрический проток) и недифференцированные гонады (половые валики). Позднее (критическая фаза - 8 нед внутриутробного развития) различными путями, диктуемыми генетическими и гормональными факторами, происходит дифференцировка мужских и женских половых органов.
Дифференцировка по мужскому типу. Генотип -46,XY
Y-xp. - детерминанта мужского пола. Под влиянием регуляторного фактора (определяющий развитие яичек фактор), кодируемого Y-xp., половые валики развиваются как яички; при отсутствии фактора развиваются яичники
Клетки Ляйдига яичек плода под контролем гонадотропи-нов (хорионического и гипофизарного) секретируют тестостерон
Под влиянием тестостерона из мезонефрального протока развиваются: семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки
5а-редуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), необходимый для завершающейся к 12-14 нед внутриутробного развития дифференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член)
Клетки Сертоли яичек плода секретируютмюллеровский ингибирующий фактор (МИФ), вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.
Дифференцировка по женскому типу (генотип -46,ХХ) происходит при отсутствии определяющего разви
тие яичек фактора Y-xp., тестостерона, ДГТ и МИФ
При отсутствии Y-xp. половые валики развиваются как яичники
При отсутствии МИФ мюллеров проток развивается в маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища
При отсутствии тестостерона и ДГТ вольфов проток дегенерирует и развиваются клитор, большие и малые половые губы, влагалище
Яичники начинают функционировать в пубертате; формирование по женскому фенотипу идёт автономно, под влиянием гормонов плаценты и материнского организма.
Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!) ни мужчиной, ни женщиной.
Истинный гермафродитизм. В половых железах присутствует ткань как семенников, так и яичников. Кариотип: приблизительно в 80% - 46,ХХ, остальные случаи - 46.XY или мозаицизм. Этиология неясна
Обычно выражена значительная вирилизация, вследствие чего большинство истинных гермафродитов воспитываются как мужчины. Могут возникать гинекомастия и циклическая гематурия как результат маточного кровотечения
Серьёзное подозрение в истинном гермафродитизме должно возникнуть, если у ребёнка гениталии переходного типа, ХХ-кариотип и нормальный уровень 17-гид-роксипрогестерона, что исключает недостаточность 21-гидро-ксилазы. Окончательный диагноз базируется на хирургическом исследовании и обнаружении половых желез, содержащих ткани как яичника, так и семенников.
Смешанный дисгенез половых желез наблюдается при кариотипе 45,X/46,XY
Клиника: широкий спектр строения
внешних половых органов - от полностью мужских до полностью женских
Половые железы могут выглядеть различно: от узнаваемых внешне яичников до дисгенетических яичек; часто наблюдают асимметричность гонад
Эффекты клеточной линии 45,Х могут имитировать фенотип синдрома Тёрне-ра
Диагноз устанавливают кариотипированием.
Мужской псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46.XY; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофаллйя, недоразвитая мошонка с яичками или без них). Мужской псевдогермафродитизм наблюдают при множестве эндокринных расстройств (дефекты синтеза тестостерона, его метаболизма и эффектов на клетки-мишени)
Рёйфенштейна синдром. Семейная форма мужского псевдогермафродизма: фенотипически неопределённая половая принадлежность гениталий, гипоспадия, постпубертатная гинекомастия; бесплодие в связи со склерозом семенных канальцев. Синоним: Кляйнфелтера-Рёйфенстайна-Олбрайта синдром
Тестикулярная феминизация (см. )
Псевдогермафродитизм мужской (*300018, Хр21.3, ген/Ш, К) - локус на Х-хромосоме, удвоение которого приводит к инверсии пола.
Недостаточность 5а редуктазы (*264600, р) нарушает превращение тестостерона в ДГТ
Мальчики (кариотип 46XY) рождаются с наружными половыми органами неопределённой половой принадлежности. Некоторых новорождённых относят к девочкам в связи с минимальными проявлениями вирилизации при рождении
В период полового созревания происходят изменения, зависящие от тестостерона: перемещение яичек в окончательную позицию, увеличение мышечной массы, огрубение голоса
Имеется сообщение об одном изоляте, в котором многие дети воспитывались как девочки, но после пубертата они приобрели выраженные черты мужского фенотипа
Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного соотношения тестостерон/ДГТ после стимуляции ХГТ.
Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона наблюдают редко; известно несколько форм ферментной недостаточности (р)
Недостаточность холестерин десмолазы. Характерна тяжёлая форма потери соли. Выраженный дефицит минерале- и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами
Недостаточность Зр-гидроксистероид дегидрогеназы. Мужчины вирилизированы неполностью (дефект синтеза тестостерона). Женщины могут быть вирилизированы в лёгкой степени. Диагноз основывается на выявлении повышенных концентраций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидро-ксипрегненолона
Недостаточность 17а-гидроксилазы (см. Недостаточность 17-а-гидроксилазы)
Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение анд-ростендиона в тестостерон. Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного отношения андростендиона к тестостерону после стимуляции ХГТ
Недостаточность 17-а-кетостероид редуктазы яичек (*264300, 9q22, ген HSD17B3, EDH17B3, р) - клинически не отличима от недостаточности 5-а-редуктазы-2 (264600)
Недостаточность
17,20-десмолазы (*309150, X р) - редкая причина мужского псевдогермафродитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов в андрогены. Дефект может быть выявлен по искажённому соотношению прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и после стимуляции ХГТ. У женщин гениталии нормальны, но не происходит полового созревания (нет эстрогенов).
Женский псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46,ХХ (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип при рождении. Повышенная чувствительность ХХ-плода к воздействию андрогенов во время критического периода (8 нед внутриутробного развития) приводит к развитию разной степени выраженности губомошоночного сращения, формированию урогенитального синуса и увеличению клитора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхизмом
Врождённая гиперплазия надпочечников. Дефекты, приводящие к развитию женского псевдогермафродитизма, - недостаточность 21- и 11-гидроксилазы, а также 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы
Влияние материнских андрогенов и прогестина. По мере осознания потенциальной опасности для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью во время беременности, андрогенные препараты становятся всё более редкой причиной женского псевдогермафродитизма. Изредка причиной развития этой патологии может быть вирилизирующая опухоль или заболевание матери во время беременности. Необходим тщательный сбор анамнестических данных (течение беременности, включая приём ЛС и заболевания).
Врождённые пороки наружных половых органов: гипоспадия и микрофаллйя
Гипоспадию различной степени выраженности регистрируют изолированно или в сочетании с другими врождёнными дефектами, особенно мочеполовой системы
Микрофаллйя. Гениталии у мальчиков небольших размеров, но хорошо дифференцированные. Существуют стандарты оценки длины выпрямленного полового члена, начиная с раннего детского возраста до взрослого состояния. Рост гениталий определяю.т гормональной стимуляцией яичек плода гипофизарным гонадотропином

Этиология

Микрофаллйя (гипоплазия полового члена) может указывать на постнатальный гипогонадотропный гипогонадизм (как при синдроме Калъманна) или может быть отражением врождённого гипопитуитаризма

Лечение

. Можно ожидать эффекта от применения тестостерона (25-50 мг каждые 3 нед в течение 3 мес), что приводит к положительному косметическому эффекту без значительного ускорения созревания скелета.
Ведение ребёнка с бисексуальными гениталиями
Полное диагностическое обследование должно быть предпринято в возможно более ранние сроки после рождения ребёнка с бисексуальными гениталиями. Необходимо убедить родителей отложить присвоение ребёнку имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий. Нужны: тщательный сбор семейного анамнеза, детали течения беременности, общий осмотр
Осмотр. Следует оценить размеры полового члена, расположение мочеиспускательного канала, наличие пальпируемых гонад (обычно яичек) и другие признаки (дисморфические и асимметричные)
Лабораторные исследования включают: хромосомный анализ, определение содержания электролитов, тестостерона, ЛГ, ФСГи 17-гидроксипрогестерона. Радиографическое контрастное исследование урогенитальных синусов часто помогает обнаружить влагалище и шейку матки, иногда удаётся рассмотреть маточные трубы. УЗИ органов таза может выявить наличие яичников и матки
При кариотипе 46,ХХ и повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятна недостаточность 21-гидроксилазы. При нормальном уровне 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятен истинный гермафродитизм. Оценка содержания 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерона исключает возможность недостаточности 11-гидроксилазы или 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы
При кариотипе 46,XY оценка содержания половых и надпочечниковых стероидов до и после стимуляции АКТГ и ХГТ позволяет идентифицировать редкие формы врождённой гиперплазии надпочечников и нарушения синтеза и метаболизма тестостерона
При подозрении на глюкокортикоидную недостаточность (в т.ч. с потерей соли) за детьми до получения результатов анализов должно быть установлено тщательное наблюдение
Диагноз частичной устойчивости к андрогенам зависит от семейного анамнеза. Высокие уровни тестостерона у новорождённых с повышенным уровнем ЛГ позволяют подозревать устойчивость к андрогенам.
Присвоение пола. Для решения множества терапевтических и общих вопросов необходим точный диагноз
Даже заметно вирилизированные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспитываться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и косметическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь полноценные репродуктивные возможности
Для мальчиков с кариотипом 46,XY и бисексуальными гениталиями определение пола необходимо основывать на решении возможности выполнения половых функций в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена и оценки хирургом возможности оперативной коррекции ги-поспадии
Дисгенетические яички и яичнико-семенники должны быть удалены, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации
Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового созревания необходимо удалять гонады, не соответствующие полу.

Лечение

Адекватная заместительная гормональная терапия, как правило, должна назначаться в период полового созревания.
Генетическое консультирование (в т.ч. по вопросам полового поведения) семей и детей - важный момент медицинской помощи.
Полное, но тактичное информирование о результатах всех анализов (в соответствии с возрастом пациента) должно привести к успешной психосексуальной адаптации.
Удаление гонад. Вследствие возможной малигнизации XY-гонаду при синдроме резистентных яичников необходимо удалить до полового созревания или сразу после диагностики. Нет необходимости удаления гонад у больных
ни при синдроме Тёрнера, ни при синдроме Кальманна, поскольку нет потенциальной возможности малигнизации гонад; при синдроме Тёрнера xp.Y нет, а при синдроме Кальманна хромосомы нормальные. Для синдрома нечувствительности к андрогенам () характерно наличие гонад типа XY; гонады не надо удалять до завершения полового развития, поскольку риск развития новообразований гонад низок до 20-летнего возраста.
Изменение пола производят при гермафродитизме, а также по желанию транссексуала (600952, ?), когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу. После тщательной предоперационной подготовки (консультация психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с последующей реконструкцией органов при помощи различных лоскутов и кожных трансплантатов.
См. также , . Синдром Кляйнфелтера, Синдром тестикулярной феминизации, Дефекты рецептора андрогенов
Сокращения. ДГТ - дигидротестостерон, МИФ - мюллеровский ингибирующий фактор

МКБ

Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках
Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках
Q56.2 Женский псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках
Q56.3 Псевдогермафродитизм неуточнённый
Q56.4 Неопределённость пола неуточнённая

Примечание

Гермафродитизм (из греческой мифологии -Hermaphrodites, сын бога Гермеса и богини Афродиты ; во время купания слился своим телом с нимфой) Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых желез (истинный гермафродитизм)
андрогиния
двуполость
Термин также (и с генетической точки зрения - нестрого) употребляют е значении: наличие у индивидуума признаков обоих полов (включая поведенческие)
амбисексуальность
бисексуализм
бисексуальность
интерсексуализм
> интерсексуальность.

Литература

Zachmann M et al.: Steroid 17,20-desmoiase deficiency: a new cause of male pseudohermaphroditism. Clin. Endocr. 1: 369-385, 1972; Zhou J-Net al: A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 378: 68-70, 1995

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое "НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ" в других словарях:

Мед. Ускоренная эякуляция (преждевременная эякуляция) постоянное или эпизодически повторяющееся наступление эякуляции до, во время или сразу после введения полового члена во влагалище. Специфические критерии времени наступления нормальной… … Справочник по болезням

Мед. Синдромы врождённых нарушений обмена веществ встречаются редко, но оказывают значительное влияние на физическое, интеллектуальное, психическое развитие и качество жизни (например, фенилкетонурия, гомоцистинурия, гликогенозы, синдромы ломкой… … Справочник по болезням

Транссексуализм - стойкое несоответствие полового самосознания человека его генетическому и гонадному полу. Термин транссексуализм предложил Г. Бенджамин (H. Benjamin), который в 1953 году описал это состояние с научной точки зрения и определил его как… … Термины гендерных исследований

Мед. Женское бесплодие неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес. Терминология Абсолютное бесплодие беременность исключена полностью… … Справочник по болезням

Мед. Эрекция увеличение полового члена в объёме с резким повышением его упругости; обусловлена растяжением и наполнением кровью пещеристых тел при половом возбуждении, что обеспечивает возможность осуществления полового акта. Дисфункция эрекции… … Справочник по болезням

Интерсексуальность - Мужчина со слабо развитым половым членом и ярко выраженными сосками Интерсексуальность наличие у раздельнополого организма признаков обоих полов, причем эти признаки являются не полностью развитыми, промежуточными (ср … Википедия

Интерсексуал

Интерсексуализм - Мужчина со слабо развитым половым членом и ярко выраженными сосками Интерсексуальность наличие у раздельнополого организма признаков обоих полов, причем эти признаки являются не полностью развитыми, промежуточными (ср. Гермафродитизм). Признаки… … Википедия

Мед. Бесплодный брак наблюдают примерно у 12% брачных пар. Супружескую пару считают бесплодной, если беременность (без контрацепции) не наступила в течение 1 года половой жизни. Терминология Первичное бесплодие пары, у которых никогда ранее не… … Справочник по болезням

Мед. Подагра заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Выявления ги перурикемии… … Справочник по болезням

Развитие гонад. Гонадный пол формируется в эмбриональный период (между 3-ей и 7-ой или 8-ой неделями гестации).

1. Тестикулярная дифференциация. Дифференциация гонад определяется отсутствием или наличием Y-хромосомы. Если генетический пол плода мужской (кариотип 46,XY), то под воздействием сигнала, закодированного на коротком плече Х-хромосомы (ген SRY), начинается дифференцировка го­нады по мужскому типу. У плода мужского пола тестосте­рон, образующийся в яичках, с кровью достигает полового бугорка, где превращается ферментом 5а-редуктазой в дигидротестостерон (ДГТ). ДГТ индуцирует у плода муж­ского пола дифференциацию наружных половых органов (см. пункт III, Б, 1). Яички опускаются из брюшной полости и обычно оказываются в мошонке на восьмом или девятом месяце эмбрионального развития.
2. Дифференциация яичников. У плода женского пола Y-xpoмосома/SRY-reH отсутствует и гонады имеют форму яични­ков (даже при 45,X синдроме Тернера при рождении присут­ствуют гистологически нормальные яичники). Во внутриут­робном периоде женские гонады не продуцируют гормоны, и развитие женской репродуктивной системы идет в отсут­ствие каких-либо гормональных воздействий по так назы­ваемому нейтральному, или индифферентному, пути. Для дифференциации первичного фолликула необходи­мы две Х-хромосомы. Если часть или вторая Х-хромосома отсутствует - дальнейшее развитие яичников невозможно и в результате в возрасте 1-2 лет образуются атрофические беловатые тяжистые гонады. Б. Развитие наружных половых органов. Эта часть половой диф­ференциации происходит в плодный период начиная с седьмой недели гестации и продолжается до 14-й недели (около 16 не­дель после последней менструации).

• Нормальный мальчик. В период около 9 недель гестационного возраста при наличии системного воздействия андрогенов (особенно ДГТ) маскулинизация начинается с удли­нения аногенитального расстояния. ДГТ действует на ре­цепторы андрогенов и вызывает быстрый рост полового бугорка. Мочеполовая бороздка смещается вперед, ее края (мочеполовые складки) срастаются, позже формируется губчатая часть мочеиспускательного канала. Губномошоночные складки срастаются в каудальном направлении, об­разуя мошонку.
• Нормальная девочка. У плода женского пола аногенитальное расстояние не увеличивается. Индифферентные наружные половые органы, сформировавшиеся в эмбриогенезе, в дальнейшем подвергаются лишь незначительным изменени­ям. Мочеполовые складки остаются на прежнем месте и об­разуют малые половые губы. Губномошоночные складки увеличиваются, не смещаясь, и превращаются в большие половые губы, а мочеполовая бороздка остается открытой, образуя преддверие влагалища.